Type contract Regulier Scholier Vakantiekracht (juni, juli en augustus tot 21 jaar) AchternaamVoorlettersRoepnaamE-mailadres werknemer Geslacht Man Vrouw BurgerservicenummerGeboortedatum DD dash MM dash JJJJ GeboorteplaatsNationaliteitBurgelijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Verweduwd AdresPostcodeWoonplaatsTelefoonnummerIBANIdentificatiebewijs Paspoort ID-kaart Gemeentelijke verblijfsvergunning DocumentnummerGeldig totKinderbijslagnr of ISIC-nrBruto uurloonFunctiebenamingReiskostenvergoedingOverige vergoedingenWerkzaam bijDatum indiensttredingBetaling per Week 4 weken Vast aantal uren per week Ja Nee Aantal urenMedische beperkingenAantal jaren werkervaringZit of heeft de werknemer in een uitkeringssituatie gezeten? Nee Ja: WW Ja: WIA, WAO, WAZ of Wamil Ja: WAJONG Ja: jongere met verklaring scholingsbelemmering Ja: proefplaatsing Ja: participatiewet (WWB, WSW) Upload hier de beschikkingMax. bestandsgrootte: 800 MB.Werknemer heeft de afgelopen 13 weken arbeid verricht voor opdrachtgever Ja Nee Gewerkte periode / aantal wekenNaamOndergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld* Ja Datum DD slash MM slash JJJJ PlaatsTelefoonE-mailadres werkgever Eventuele opmerkingen Δ
