Type contract Regulier Scholier Vakantiekracht (juni, juli en augustus tot 21 jaar) Achternaam Voorletters Roepnaam E-mailadres werknemer Geslacht Man Vrouw Burgerservicenummer Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Geboorteplaats Nationaliteit Burgelijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Verweduwd Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer IBAN Identificatiebewijs Paspoort ID-kaart Gemeentelijke verblijfsvergunning Documentnummer Geldig tot Kinderbijslagnr of ISIC-nr Bruto uurloon Functiebenaming Reiskostenvergoeding Overige vergoedingen Werkzaam bij Datum indiensttreding Betaling per Week 4 weken Vast aantal uren per week Ja Nee Aantal uren Medische beperkingen Aantal jaren werkervaring Zit of heeft de werknemer in een uitkeringssituatie gezeten? Nee Ja: WW Ja: WIA, WAO, WAZ of Wamil Ja: WAJONG Ja: jongere met verklaring scholingsbelemmering Ja: proefplaatsing Ja: participatiewet (WWB, WSW) Upload hier de beschikkingMax. bestandsgrootte: 200 MB.Werknemer heeft de afgelopen 13 weken arbeid verricht voor opdrachtgever Ja Nee Gewerkte periode / aantal weken Naam Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld* Ja Datum DD slash MM slash JJJJ Plaats Telefoon E-mailadres werkgever Eventuele opmerkingen Δ
